患“既往症”就买不到保险了?未必

保险新快报余世鹏2018-06-11 08:40

[摘要]近日,一份“2018年购买保险需要增加保费的‘黑名单’”引发关注。

患“既往症”就买不到保险了?未必

■制图/廖木兴

近日,一份“2018年购买保险需要增加保费的‘黑名单’”引发关注。这份“黑名单”里,排在前10位的分别是乙肝、体重过重、血脂高、肝功能异常、血压高、血尿、血糖高、肾结石、乳腺肿瘤、胃病(胃炎、胃溃疡)。而在保险业内,“患有这些大病能否买保险”称为“既往症”现象。那么,患“既往症”的人,就无法投保了吗?或者是加钱就能投保了吗?新快报记者了解到,对于这些既往症群体,保险公司也并非一概拒保的,甚至还有些特色产品专门就针对既往症群体承保的。

想给父母购重疾险

却因既往症遭拒保

白领詹小姐最近一直在为父母寻找合适的保险产品而烦恼着,原本打算给父母买份重疾险却遭拒保了。“我自己没买过保险,只是认为父母年龄大,投保重疾险只是价格稍微贵了一些,但从来都没想到既往症会导致拒保。”詹小姐对新快报记者说。

所谓既往症,通俗讲就是在投保前已发生的病症,常见的拒保或拒赔大多与此有关。这是因为,既往症具备“投保前已经存在”“投保时未告知”“投保后会增加出险概率”这三个“确定”特征,由此引发投保障碍。这在医疗险或重疾险中尤为常见。

以某医疗险为例,该产品条款在“责任免除”部分明确写到,既往症引发的事故责任将不承担给付保险责任金责任。具体地,该条款指明,既往症包括如下三种情况:1.医生已有明确诊断,长期治疗未间断;2.治疗后症状未完全消失,有间断用药情况;3.在保险合同生效前发生,虽未经医生诊断和治疗但症状明显且持续存在。

有消费者认为,只要存在既往症,不管何种病症或轻重程度,都难以买到保险了。实际上,既往症虽会引发投保障碍,但最终结果也不都是会拒保的。“保险产品所承保的风险为不确定的或然风险,而既往症是已发生的确定风险,会提高投保人未来的整体出险概率。从这个角度讲,既往症并没有纳入精算定价范畴,保险公司有可能会加价承保,也可能拒保。”某业内分析人士对新快报记者说。

投保端

既往症也可能被承保

“归根到底,既往症是否影响投保,取决于既往症是否会影响被投保人的风险概率。”某险企产品人士对新快报记者表示,对投保影响较为明显且常见的既往症,主要是慢病和大病,而既往症基本以健康告知的方式呈现出来。

在上述医疗险中,健康告知除了包括“过去2年间是否有过住院或在B超、CT等检查中发现异常”等宽泛问询外,还对逾30种“常见疾病”(如糖尿病、高血压、甲状腺结节、肝炎、椎间盘突出等)和30多种“非常见疾病”(白血病、淋巴瘤、帕金森病、阿尔茨海默病等)进行问询。另外,还对16周岁以上的女性被保险人 “是否有过高危妊娠、宫外孕、阴道炎”等告知问询。

一般情况下,如果被保险人具备上述情况之一则会遭到拒保,但有部分保险产品增加智能投保功能,把符合条件的既往症(即患病程度较轻或经过治疗已得以恢复)引发的出险情况列为除外责任,再进行承保。一名保险代理人告诉新快报记者,既往症投保人要提供病例资料和康复情况证明,“如果不足以证明既往症已得到较好恢复的,保险公司会安排额外体检,再根据体检结果确定是否除外承保,或是拒保,加费承保的比较少。”

理赔端

不如实告知是拒赔主因

除了承保端阻碍外,既往症在理赔端的拒赔多源于不如实告知。上述代理人指出,引发理赔纠纷或诉讼官司的案件,大多有着投保时(或部分)隐瞒既往症的情况。关于这点,上述医疗险相关信息写到,投保人的健康状况若与告知内容不一致,经保险公司发现则解除保险合同。另外,若发生保险事故,保险公司则不承担保险责任(即拒赔)。

实际上,保险法十六条规定,投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务,对保险人的承保决定或是否提升费率产生影响的,保险人有权解除合同。另外,若故意不履行如实告知义务,在合同解除前发生保险事故的,保险公司不承担保险金责任也不退还保险费。

对此,有消费者认为,健康告知未提及的疾病不能视为既往症。但分析人士指出,健康告知是为了减缓信息不对称以避免日后的理赔纠纷。所以只要涉及到与投保险种相关的病症,都应该在事前说明,因为“任何相关治疗痕迹,如住院时用过社保卡等,保险公司都可以查得出来”。但是,分析人士说:“目前会存在难以察觉到的既往症,如家族病史导致的潜在病症等情况。这类情况一般保险公司很难追踪,一般情况下消费者多选择不告知。”

小贴士

这些产品专门针对既往症群体承保

针对既往症的投保建议,最主要的一点是尽可能在年龄不大时趁早投保。上述产品人士指出,人身风险随着年龄增加而上升,“包括大病慢病在内的既往症,多是长年累月的结果。”

但消费者要认识到,并不是所有的产品都对既往症进行排斥。最明显的就是一度备受关注的税优健康险,其条款就明确写到对既往症被保险人进行承保。但就目前多数公司产品可看,既往症被保险人的年度保额上限只有4万元-5万元,低于非既往症的保额上限(20万元-30万元)。另外,近年来还有个别险企采取细分产品策略,专门针对某一种类的既往症进行承保,比如糖尿病保险和少儿白血病专属保险。

还有,只要风险源不是来于人体本身的保险产品,既往症对投保和理赔则不产生影响。比如,着眼于突发外来风险的人身意外险,就不对被保险人的既往症情况和年龄做差异化定价。

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